下载并打印一个释放病历和信息的授权表。填写表格，确保包括白天电话号码和患者的签名，以及邮件，传真或电子邮件至：
发布信息健康信息服务
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5780 Peachtree Dunwoody Road NE，Suite 150
邮政信箱11
佐治亚州亚特兰大30342
传真号码：404-851-8110、404-851-8130、404-851-8806或404-250-8248
电子邮件：roirequest@乐动官方欢迎你northside.com
发布信息健康信息服务
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2000 Howard Farm Drive
套房T-150
卡明，GA 30041
传真号码：770-844-3273或404-250-8247
电子邮件：roirequest@乐动官方欢迎你northside.com
发布信息健康信息服务
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450 乐动官方欢迎你Northside Cherokee Boulevard
广州，GA 30115
传真号码：770-224-1261或404-250-8246
电子邮件：roirequest@乐动官方欢迎你northside.com
格温内特资源中心
665 Duluth Highway，Suite 101
劳伦斯维尔，佐治亚州30046
传真号码：678-312-5679，770-682-2242，或Duluth：678-312-6885
电子邮件：roirequest@乐动官方欢迎你northside.com
您可以通过以下三种方式之一检查现有请求的状态：
如何为我以外的人获得医疗记录的副本？
未成年人（18岁以下的患者）：父母或法律代表必须完成，签名和日期释放病历和信息的授权表，除非未成年人被解放。可以要求法定监护人提供监护权证明。
笔记：如果未经父母同意，未经父母同意就获得了妊娠门诊治疗，性传播疾病或行为/心理健康的同意，则未成年人可能会签署释放病历和信息的授权表。当患者是未成年人接受药物滥用治疗时，可能会要求未成年人和父母签署授权表，以释放病历和信息，而无论是谁同意接受治疗。
18岁及以上的患者：在大多数情况下，18岁以上的患者必须自己签名。如果患者有法定监护人或代表，则法定监护人必须提供权威证明，以完成释放病历和信息的授权表代表患者。
已故患者：要获取已故患者记录的副本，您必须完成，日期并签署释放病历和信息的授权表。如果请求者是未成年人，则需要解放，权威和身份证明，例如：
您能通过电话给我我的医疗信息吗？
否。我们的医疗记录请求过程可确保您的病历安全，保密，同时在需要时为您准备就绪。
如果您要求对缺乏法律能力或无法签名的患者进行记录，则授权的个人代表可以签署此表格。书面授权证明应伴随请求，以验证以下内容的适当健康信息访问：
需要验证身份。费用可能适用。某些请求受医师或治疗师事先批准，以发布您的健康信息。
药物使用病历
要求您自己的物质使用病历副本，或者被发送给另一家医疗保健提供者，保险公司，律师，学校或其他组织，释放病历和信息的授权表。